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　　中图分类号：R9文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-279-03
　　
　　处方是医生和药师在疾病诊治过程中对患者共同负责的重要医疗文书，具有法律、技术和经济等多方面的意义。处方书写正确与否，是合理安全用药的前提，直接关系到患者的治疗效果与生命安全。医疗机构处方规范化程度不仅反映了医疗机构医师个人诊疗水平的高低，也反映了一个医院整体业务素质的高低。特别是2007年5月1日起实行的《处方管理办法》，对医疗机构处方提出了更高的要求。
　　1 资料与方法
　　资料来源于我院2010年7~9月的门、急诊处方，共28982张。依据《处方管理办法》[1]，我院《处方点评管理规范（试行）实施细则》及《抗菌药物临床应用指导原则》将其中的不合格处方进行分类统计和分析。
　　2 结果
　　根据我院《处方点评管理规范（试行）实施细则》，不合格处方分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。在抽查的28982张处方中，不合格处方440张，占所查处方总数的1.52%，详见表1。
　　3 不合格处方的表现与分析
　　3.1 不规范处方
　　3.1.1 不规范处方主要表现在处方的前记内容缺项及书写不规范，如处方漏写日期和科室；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄，儿童是处于生长发育中的机体，其全身器官和组织逐步成长，生理特点与疾病的临床表现与成人有很大差别，年龄越小，与成人的差别越大（特别是新生儿和婴幼儿），对防治儿童疾病必须考虑其生理特点及用药的特殊性，因此新生儿及婴幼儿处方标明日、月龄，必要时注明体重显得格外重要；临床诊断项书写不规范，主要有：（1）未写临床诊断；（2）临床诊断用语模糊、不规范，如诊断为“感冒”、“头痛”、“预防用药”、“外伤”等，《处方管理办法》明确指出“临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致”，这样以便于药师审核处方时，判断用药是否合理提供依据。其中书写不规范或者字迹难以辨认，给药师的配发工作带来困难，且是导致差错事故发生的主要因素。
　　3.1.2 未使用药品规范名称开具处方，主要是指药品名称未使用规定的通用名，而用商品名。如“洛索洛芬钠片”写成“乐松片”等等。统一使用药品通用名是治理“一药多名”现象的最佳途径，避免了因同一成分的药品只因商品名不同而重复用药所带来的隐患。
　　3.1.3药品的规格、数量书写不全或错误此类不合格处方较多，如0.2mg/粒的盐酸坦索罗辛胶囊写成0.2g/粒,80万单位/瓶的注射用青霉素钠写成80单位/瓶，片剂直接写药名及盒数而不是以片为单位，这给药师交代患者用药带来影响及为医疗安全带来隐患。尽量使用电子处方，可以避免此类不合格处方的发生[2]。
　　3.1.4 用法不明、用量不当主要表现在，某些医师开具的口服药或外用药，用法使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。如 “双唑泰软膏”用法为“遵医嘱”，“麝香舒活精”用法为“外用”，“对乙酰氨基酚口服混悬液”用法为“10ml 立即”等。会造成患者错用或服用过量。
　　3.1.5 处方修改医师未签名并注明修改日期。处方是具有法律效应的医疗文书，不得涂改，如有涂改医师须在涂改处签字并注明修改日期，而这个问题常被医师所忽略。
　　3.1.6医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方，如(1)非紧急情况下医师越级开具抗菌药物，未经主治医师以上任职资格的医师签字。抗菌药物的分级管理制度能有效的保障患者用药安全，减少细菌耐药的发生，降低医药费用，医师应该正确执行该制度。(2)诊断为“软组织感染” “内痔感染” “子宫内膜炎”用帕珠沙星治疗，卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知中规定，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。应参照药敏结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。
　　3.1.7 单张处方超过五种药品，多种药物合用增加了不良反应的发生率及患者的经济负担，且容易造成医药资源的浪费。
　　3.2 用药不适宜处方
　　3.2.1 遴选的药品不适宜。如诊断为“头部外伤”，选用“注射用氨曲南”，而氨曲南主要用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致的各种感染；诊断为“带状疱疹”，选用“加替沙星注射液”，带状疱疹系由水痘-带状疱疹病毒感染引起[3]，宜选用抗病毒药物。
　　3.2.2 用法、用量不适宜，如“阿奇霉素分散片”用法为2次/天，0.5g/次，阿奇霉素单剂量给药的血消除半衰期为35～48小时，若以每天2次应用，很容易造成药物蓄积中毒及增加药物不良反应发生率；如“克拉霉素缓释片”用法为2次/天，0.5 g/次，克拉霉素缓释制剂若每天2次应用，则失去了开发缓释剂型的意义，也显著降低了价格优势。
　　3.2.3 联合用药不适宜。如诊断“阴道炎”，医师开具“奥硝唑氯化钠注射液，依诺沙星葡萄糖注射液，克拉霉素缓释片，塞克硝唑片”4联用药，抗菌药物的联合应用要有明确的指证，且联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗，此外必须注意联合用药后药物的不良反应将增多，且奥硝唑氯化钠注射液和塞克硝唑片为重复用药。
　　3.3 超常处方
　　3.3.1 无适应证用药，如诊断“高血压”，用 “罗红霉素胶囊”；“高血脂”，用“阿奇霉素分散片”；“便秘”，用“头孢地尼分散片”。出现此类不合格处方，主要为患者合并有其它的疾病，而临床诊断未写全。
　　3.3.2 无正当理由超说明书用药，说明书以外用法具有一定的风险性，医师必须要与患方进行充分的交流，让患方知情。按处方管理办法要求，应说明原因并再次签名。出现此类不合格处方，主要表现为医师未说明原因并再次签名。
　　3.3.2 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物，主要表现为因复方制剂或同类药物的同时使用。如同时开具大环内酯类药“克拉霉素缓释片和阿奇霉素分散片”； 硝基咪唑类药“奥硝唑氯化钠注射液和塞克硝唑片”；“益母草软胶囊与新生化片”，其中新生化片成分中含有益母草；“肠康片与小檗碱",其中肠康片成分中含小檗碱。患者同时服用相同药理作用，或2种以上含有同一药物成分的单方或复方药物制剂时，很有可能造成用药超过治疗量，导致严重不良反应的发生。此类不合格处方，可能与医师不了解药物的作用机理及成分有关。
　　4 结论及措施
　　此次分析结果，我院处方合格率较高，但本文所归纳的处方问题均可能成为医疗事故的隐患，医院非常重视以上问题，仍然需要进一步加强处方质量的管理，故采取了以下措施以进一步提高处方质量。1我院定期组织全院医务人员学习《处方管理办法》，《抗菌药物合理应用指导原则》，及举办各种学术讲座以加强医师及药师的综合素质；2组织有关专家制定我院抗菌药物临床应用实施细则，编辑成指导手册以方便学习；3组织药学专业技术人员严格以药品说明书和权威药学著作为基础，编写我院药物手册，以供临床医师等医务人员用药时参考；4制定了我院合理用药管理制度；药师调剂审核方制度；每月由医务科，门诊部牵头，药剂科协助进行处方点评和审核，对开具不合格处方医生的名单全院公布，提醒医师注意，对严重不合理使用者进行经济处罚；5加强各部门之间的联系，尤其是在医师和药师之间，门、急诊药房建立了医师与药师联系卡，对于处方审核时处方中出现的问题，药师通过联系卡及时地反馈给医师，确保患者安全合理用药；
　　自2010年元月我院实行电子处方，除必须使用手写处方（如麻醉处方，第一类精神药品处方），尽量不用手写处方，这样可以避免因字迹难以辨认，药品名称书写不规范等带来的医疗事故隐患。准备安装合理用药软件，做到软件和药师共同审方。做为药师我们要熟练掌握药品说明书的相关内容，且在不断提高和更新药学专业知识的同时，也应具备相关的医学基础知识，提高审核处方和分析处方的能力，增加与医师的沟通和交流，减少不合格处方的出现，保障患者用药安全。
　　参考文献
　　[1]中华人民共和国卫生部令 第53号 处方管理办法 .
　　[2]刘莉,张晓春,吴高章,肖晶晶.我院门诊处方存在的问题及改进措施[J]．中国中医药咨讯,2010．2(9):48~49.
　　[3]沙海汶.水痘和带状疱疹是“一种病”[J].家庭中医药, 2010.10:30~32

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